常州市人民政府關(guān)于常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見
（常政發(fā)〔2011〕24號(hào)）
各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：
為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步縮小保障水平差距，統(tǒng)一保障服務(wù)體系，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作提出如下意見：
一、基本原則
以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，按照“統(tǒng)一制度框架、統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)、基金互相調(diào)劑、責(zé)任分級(jí)承擔(dān)”的原則，在建立基金市級(jí)預(yù)算和市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理服務(wù)流程和信息網(wǎng)絡(luò)體系，提高統(tǒng)籌層次，規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)，為參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。
二、主要目標(biāo)
（一）統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架
1．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。我市所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率統(tǒng)一按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接。在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，確保參保人員及時(shí)接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系和享受待遇。
4．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策。全市實(shí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌待遇，其中統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌、大病門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌等。規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例和最高支付限額統(tǒng)一按國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
1．實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)預(yù)算。全市統(tǒng)一編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入和支出預(yù)算，明確市及金壇市、溧陽(yáng)市、武進(jìn)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“各預(yù)算單位”）的責(zé)任。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算按照政策性、可靠性、完整性、收支平衡和應(yīng)收盡收、應(yīng)保盡保的原則，綜合考慮預(yù)算執(zhí)行情況、各預(yù)算單位的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r等因素進(jìn)行編制。
2．建立市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金。建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金，每年按各預(yù)算單位上一年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收入額的一定比例提取市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金，提取比例暫定為7%，調(diào)劑金規(guī)模達(dá)到全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1個(gè)月的統(tǒng)籌基金支付水平時(shí)，原則上不再提取。市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金在各預(yù)算單位專戶暫存，由市統(tǒng)籌用于適當(dāng)彌補(bǔ)各預(yù)算單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺口，具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。
（三）統(tǒng)一醫(yī)保管理服務(wù)體系
1．統(tǒng)一整合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資源。按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則，全市逐步統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)資格的互認(rèn)。各預(yù)算單位負(fù)責(zé)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入、退出、考核、監(jiān)管以及誠(chéng)信創(chuàng)建等工作。
2．統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。整合現(xiàn)有醫(yī)保信息資源，建立統(tǒng)一高效、互通互聯(lián)的市級(jí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，做到系統(tǒng)互通、資源共享，依托全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)報(bào)銷，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務(wù)能力。
三、實(shí)施步驟
按照先市區(qū)后全市、先聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后統(tǒng)一保障的步驟，逐步推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
各預(yù)算單位要充分認(rèn)識(shí)開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項(xiàng)工作作為今后一段時(shí)期的重點(diǎn)和難點(diǎn)來(lái)抓，高度重視、周密安排、精心組織、加強(qiáng)指導(dǎo)、積極推進(jìn)。各有關(guān)部門要在政府統(tǒng)一部署下，立足各自職能，積極推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。市人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，妥善處理市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級(jí)統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，加快推進(jìn)全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)提高管理服務(wù)效率。市財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑金的監(jiān)管，完善基金財(cái)政專戶管理，明確各級(jí)財(cái)政投入的相關(guān)責(zé)任。
本意見自2011年7月1日起施行。
二○一一年三月十六日