湖北省人力資源和社會保障廳、省財政廳關于推進醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險市級統(tǒng)籌的意見
（鄂人社發(fā)〔2011〕40號）
各市、州、縣人力資源和社會保障局、財政局：
根據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》和國家深化醫(yī)藥體制改革要求，為提高基金共濟和抗風險能力，增強制度公平性，方便參保人員就醫(yī)和社會保險關系轉移接續(xù)，更好地保障參保人員待遇，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就我省推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）、工傷保險、生育保險市級統(tǒng)籌工作提出以下意見。
一、市級統(tǒng)籌目標
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險（以下簡稱三項保險）市級統(tǒng)籌是以市州為單位，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務管理標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基金共濟。2011年底全省各市州基本實現(xiàn)三項保險市級統(tǒng)籌。
二、市級統(tǒng)籌內(nèi)容
各地要在市州范圍內(nèi)分別統(tǒng)一三項保險以下內(nèi)容：
（一）統(tǒng)一政策
分別統(tǒng)一三項保險的覆蓋范圍、籌資、繳費、待遇、關系轉移接續(xù)等政策。繳費、待遇標準差異大的地方，可設立一定的過渡期逐步統(tǒng)一，但繳費費率、待遇項目和報銷比例要統(tǒng)一。
各市州制定政策時要按照多層次、可選擇的原則合理設置、簡化參保繳費檔次，簡化參保繳費、報銷結算等辦法。
（二）統(tǒng)一服務管理標準
統(tǒng)一執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品目錄、診療項目和服務設施范圍標準，統(tǒng)一管理辦法。
統(tǒng)一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、工傷輔助器具配置機構管理辦法和費用結算辦法。參保人員在市州范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復治療，按同一統(tǒng)籌地區(qū)管理。
（三）統(tǒng)一基金預決算
以統(tǒng)一基金預決算制度為基礎，實現(xiàn)基金統(tǒng)籌共濟。基金統(tǒng)籌共濟采取建立市州級風險調(diào)劑金模式，有條件的地方也可試行市州基金統(tǒng)一核算管理模式。
要嚴格按《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）和國家、省有關規(guī)定編制預決算，強化預決算對基金收支的約束作用。實行風險調(diào)劑金模式的，由各縣市編制預決算草案，報市州匯總審核；實行基金統(tǒng)一核算管理模式的，以市州為單位按規(guī)定編制預決算。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦流程
統(tǒng)一管理制度、服務流程、工作標準、指標體系，統(tǒng)一參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規(guī)范操作業(yè)務流程，統(tǒng)一賬表卡冊。
（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)
堅持數(shù)據(jù)向上集中、網(wǎng)絡向下延伸，管理向上集中、服務向下延伸，根據(jù)金保工程建設規(guī)劃加快推進信息系統(tǒng)建設，在市本級建立市州三項保險中心數(shù)據(jù)庫、信息交換和結算平臺，使用統(tǒng)一的管理軟件，實現(xiàn)縱向市州到所屬各縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、社區(qū)），橫向人力資源社會保障部門到定點服務機構、稅務、財政等部門信息互聯(lián)互通，為三項保險服務、管理、決策提供技術支撐。
三、基金統(tǒng)籌共濟模式
（一）風險調(diào)劑金模式
市州級醫(yī)療、生育保險風險調(diào)劑金由市州本級和所屬各縣市區(qū)（以下簡稱市縣）按上年度醫(yī)療、生育保險基金征繳收入預算數(shù)的5%左右上解，風險調(diào)劑金總額達到全市州上年度基金支出預算數(shù)的20%后不再提取。因政策調(diào)整、發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災害等非管理原因導致市縣醫(yī)療、生育保險基金當期收不抵支，首先從歷年基金結余中解決，仍有缺口的，由同級政府和風險調(diào)劑金分擔。同級政府和風險調(diào)劑金的分擔比例由市州政府確定。
市州級工傷保險風險調(diào)劑金（市級儲備金）由各市縣按上年度工傷保險基金征繳收入預算數(shù)的10%上解，調(diào)劑金總額達到全市上年征繳工傷保險費總額的50%后不再上解。因發(fā)生重大工傷事故導致縣市工傷保險基金當期收不抵支的，首先從歷年基金結余和風險調(diào)劑金中解決，仍有缺口的，由同級政府墊付。
以下情形造成的基金缺口由同級政府負責，風險調(diào)劑金不予調(diào)劑：未嚴格執(zhí)行全市州統(tǒng)一政策和管理辦法；未完成當年預算收入和擴面征繳計劃任務；擅自調(diào)整基金收支預算；因違規(guī)違紀行為造成基金重大損失；同級財政應承擔的補助資金未到位。
風險調(diào)劑金納入市州社會保障基金財政專戶，專賬核算。風險調(diào)劑金籌集使用管理辦法由各市州人力資源社會保障局、財政局共同制定。
（二）基金統(tǒng)一核算模式
三項保險基金在市州范圍內(nèi)實行統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市州社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。各市縣按規(guī)定和預算征收三項保險費（含本級承擔的財政補助）統(tǒng)一上解市州社會保障基金財政專戶。各市縣符合規(guī)定的三項保險支出由市州根據(jù)預算撥付各市縣支出戶。市縣未完成當年預算收入和擴面征繳計劃任務、同級財政應承擔的補助資金未到位造成基金缺口的，由同級政府負責彌補。
四、明確權責
要明晰市州與縣（市、區(qū)）之間的權責劃分，建立職責明確、運轉協(xié)調(diào)的管理運行機制。市州除本級經(jīng)辦管理外，負責制定全市州三項保險事業(yè)發(fā)展統(tǒng)一規(guī)劃、年度計劃、政策、標準和管理辦法，進行基金的統(tǒng)一預決算和對縣（市、區(qū)）的指導監(jiān)督?？h（市、區(qū)）要嚴格執(zhí)行市州統(tǒng)一政策和管理辦法，具體負責基金征繳、管理和待遇支付，實施對當?shù)亍皟啥ā睓C構醫(yī)療行為的監(jiān)管，落實本級政府補助資金。
五、工作要求
各市州要根據(jù)本指導意見，制定三項保險市級統(tǒng)籌實施方案和政策，2011年6月底前報省政府備案，確保11月底前全面實施運轉。