1

所有人

承包人

轉(zhuǎn)承包人

其他關(guān)系方

2

工程名稱及地點：

3

工程期限

首批被保險項目運至工地日期

年　月　日

安裝期限

自　    年 　月　 日至   　年　 月 　日

試車、考核期限

自　    年 　月　 日至   　年　 月 　日

預(yù)計工程驗收交接日期

4

物質(zhì)損失投保項目和投保金額

投保項目

投保金額

免賠額

（1）安裝工程項目（必要時附清單列明）

（2）土木建筑工程項目

（3）場地清理費

（4）所有人或承包人在工地上的其他財產(chǎn)（列明名稱）

物質(zhì)損失總投保金額

5

危險種類

賠償限額

免賠額

地震、海嘯

洪水、暴雨、風(fēng)暴

6

被安裝機器設(shè)備的情況

如系單項設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價值；如有舊品，逐一列明名稱及價值　

7

工地及附近自然條件情況

地形特點

地下水位

最近的河、潮、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水位

以往最大降雨量記錄

往遭以受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄

8

是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項：

（1）每次事故的賠償限額及免賠額

賠償限額　　　　　　　　免賠額

A　人身傷害

每人

B　財產(chǎn)損失

（2）總賠償限額

9

是否投保證期保險，如是，請列明保證期期限：

10

被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關(guān)的保險？如是，請列明保險公司名稱、保險種類、保險金額和主要保險條件：

建筑工程名稱和地點

物質(zhì)損失

投保項目

投保金額

免賠額

1．安裝項目

　?。?/span>1）

　　（2）

　?。?/span>3） 

　?。?/span>4） 

　?。ū匾獣r附清單列明）　 

　?。?/span>5）運費、關(guān)稅

　?。?/span>6）安裝費

2．土木建筑工程項目

3．場地清理費

4．所有人或承包人在工地上的其他財產(chǎn)（列明名稱）

物質(zhì)損失總保險金額

特種危險賠償限額

危險種類

賠償限額

免賠額

地震、海嘯

洪水、暴雨、風(fēng)暴

第三者責(zé)任

保險項目

賠償限額☆

免賠額

１．人身傷亡

每　　人

總　　額

２．財產(chǎn)損失

總賠償限額

注：每次事故引起的損失的賠償限額

保險期限

建筑期限：

加保的保證期限

自   　　年　　月　　日起

至　   　年　　月　　日止

保險費總額