事件回顧

　　上海金山區(qū)的王大爺通過(guò)手機(jī)小程序，花1400多元投保了一份含100種特定疾病的老年綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金合計(jì)200萬(wàn)元。去年1月，王大爺被初次確診為肺癌，治療花了16萬(wàn)余元。在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)對(duì)方詢(xún)問(wèn)，大爺稱(chēng)自己6年前曾做過(guò)腰椎間盤(pán)手術(shù)。不久后，保險(xiǎn)公司以大爺未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠付。法院審理認(rèn)為，王大爺曾患的病與申請(qǐng)理賠的肺癌，身體部位不同，兩者間不存在直接因果關(guān)系。最終，金山法院判決保險(xiǎn)公司賠付12萬(wàn)余元。遺憾的是，王大爺未等到二審判決便過(guò)世了。

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　　法律分析

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)流程：

　　1.參保人員應(yīng)當(dāng)前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù);

　　2.提交身份證、醫(yī)?？?、疾病診斷證明書(shū)、就醫(yī)資料原件等材料;

　　3.屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　法律依據(jù)

　　《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條

　　符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條

　　參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

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